CRAL Friuladria – SEZIONE NUOTO E SUBACQUEA
Alla c.a. FURLAN PAOLO c/o Servizio Segreteria e Garanzie – Pordenone
Io sottoscritto _________________________ in forza presso _______________________________
tel.________________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto____________________________ _____________
tipo livello
(per i pensionati o colleghe in maternità indicare una e-mail privata __________________________________)
mi iscrivo ed iscrivo i seguenti familiari alla Sezione Nuoto e Subacquea per l’anno 2017:
1) _______________________ ________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto________________ __________
nome e cognome parentela tipo livello
2) _______________________ ________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto________________ __________
nome e cognome parentela tipo livello
3) _______________________ ________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto________________ __________
nome e cognome parentela tipo livello
4) _______________________ ________ Subacqueo SI ¨ NO¨ Brevetto________________ __________
nome e cognome parentela tipo livello
IBAN per l’eventuale accredito dei contributi:
| I | T | 0 | 5 | 3 | 3 | 6 |
Dichiaro inoltre di essere iscritto al CRAL Friuladria per il 2017 e allego copia della ricevuta dell’accredito di € ___________ (7,00x_____) sul c/c presso la Filiale 100 Sede PN intestato a: CRAL Friuladria – Sezione Nuoto e Subacquea (IBAN IT 39 L 05336 12500 000041658652).
Con la firma apposta in calce alla presente il/la sottoscritto/a esonera sin d’ora gli organi rappresentativi del CRAL e della Sezione Nuoto e Subacquea nonché gli organizzatori delle singole attività, da ogni e qualsiasi responsabilità derivante da infortuni e/o incidenti che dovessero occorrere a lui e/o agli altri soggetti indicati nel presente modulo nel corso delle attività proposte. Il/la sottoscritto/a, inoltre, prende atto che gli organi rappresentativi del CRAL e della Sezione Nuoto e Subacquea non sono responsabili per qualsiasi disguido/inconveniente organizzativo imputabile ad eventuali soggetti esterni.
Premesso che i dati personali da me forniti verranno archiviati e custoditi dai membri del Consiglio Direttivo e che non saranno divulgati a terzi ma utilizzati all’interno del CRAL Friuladria al solo fine di gestire correttamente le comunicazioni sociali agli iscritti ed altri atti comunque previsti dallo Statuto e dal Regolamento, con la firma apposta in calce alla presente do il consenso al trattamento di tali dati.
Data_____________________ Firma________________________________________
