MODULO DI ISCRIZIONE PER L’ANNO 2017 alla SEZIONE BILIARDO TENNIS-TAVOLO del CRAL FriulAdria (da inviare entro il 28 Febbraio 2017)
(scrivere in stampatello)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………. matricola n° ………………………
pensionato (si/no)……..…………codice fiscale ………………………………………………….…..……..
nato/ a ……………………………………………………………….il ………………………………………………
tel./cell ……..……………….………………….. associato CRAL FriulAdria (si/no) ………..…………
residente a …………………………………via ……………………..….…….…………………………
in servizio c/o fil./uff ……………………………………………… e-mail ……………………..…………..……
interessato a corsi/uscite di………………………………………………………………………………………………..
proprio IBAN (serve per eventuali rimborsi)
| I | T | 0 | 5 | 3 | 3 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
CHIEDE
l’iscrizione alla Sezione Biliardo Tennis-tavolo del CRAL FRIULADRIA, chiede inoltre che
vengano iscritti, in qualità di aderenti, i seguenti familiari:(di ognuno nome e cognome, luogo e data di nascita).
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Con la firma apposta in calce alla presente il/la sottoscritto/a esonera sin d’ora gli organi rappresentativi del CRAL e della Sezione Biliardo e Tennis-tavolo nonché gli organizzatori delle singole attività, da ogni e qualsiasi responsabilità derivante da infortuni e/o incidenti che dovessero occorrere a lui e/o agli altri soggetti indicati nel presente modulo nel corso delle attività proposte. Il/la sottoscritto/a, inoltre, prende atto che gli organi rappresentativi del CRAL e della Sezione Biliardo e Tennis-tavolo non sono responsabili per qualsiasi disguido/inconveniente organizzativo imputabile ad eventuali soggetti esterni.
Premesso che i dati personali da me forniti verranno archiviati e custoditi dai membri del Consiglio Direttivo e che non saranno divulgati a terzi ma utilizzati all’interno del CRAL FriulAdria al solo fine di gestire correttamente le comunicazioni sociali agli iscritti ed altri atti comunque previsti dallo Statuto e dal Regolamento, con la firma apposta in calce alla presente do il consenso al trattamento di tali dati.
Quote sociali per l’anno 2017: associato e familiari euro 5,00 (cinque,00 euro);
Effettuare il versamento sul c/c “Sezione Biliardo Tennis-tavolo”:
IBAN: IT 55 A 05336 12500 000041660773
Allega alla presente la ricevuta del bonifico dell’importo di euro ..,.. quale iscrizione quota/e sociale/i anno 2017.
Data ………….………. Firma ………………………………………
